授權委托書
現特委托（受委托人姓名）代表我單位前往參加年 月 日在（技術審查會地點）召開的（環評文件名稱）技術審查會，并代理簽署環評文件考核結果確認書。我單位完全認同受委托人簽署的環評文件考核結果確認書，并對此負全部責任。
本委托書有效期限至技術審查會結束日期止。
受委托人姓名：
性別：
身份證號：
職務：
聯系方式：
編制單位：（蓋章）
編輯：王媛媛
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